このページは健康診断受診者様の情報送信用フォームです。
下記注意事項をご確認頂き必要事項の入力及び健康保険被保険者証の画像添付を行い送信してください。

健康保険被保険者証撮影時の注意事項

健康保険被保険者証の文字がはっきり見える距離で、カメラと平行に全てが収まるように撮影してください。

下記の場合は文字が読み取れない可能性がありますので、再撮影をお願い致します。

  • カメラと平行になっていない
  • ピントがあっていない
  • 全て写っていない・カードが反射している

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    保険証写真【必須】

    • ※健康保険被保険者証の写真を添付してください。
    • ※添付可能なファイル形式は「.jpg/.png/.gif/.pdf」のみとなります。

    受け付けた場合に返信メールが届きますので、
    迷惑メールの設定から「@chuo-clinic.com」を
    受診許可設定に
    するか迷惑メールのフォルダをご確認ください。